Seberapa Baik Ahli Nefrologi dalam Mengontrol Tekanan Darah pada Pasien
Seberapa Baik Ahli Nefrologi dalam Mengontrol Tekanan Darah pada Pasien – Tingkat tekanan darah tinggi (BP) secara tegas terkait dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular utama dan stroke. Kemajuan yang signifikan dalam pengendalian hipertensi selama bertahun-tahun juga telah menyebabkan ledakan nyata uji morbiditas dan mortalitas pada pasien hipertensi.
Seberapa Baik Ahli Nefrologi dalam Mengontrol Tekanan Darah pada Pasien
nefrouruguay – Studi-studi ini telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kejadian kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular. Ini telah diperoleh, hampir tanpa pengecualian, dengan kombinasi agen antihipertensi.
Terlepas dari hasil uji coba yang mengesankan, sebagian besar peneliti mendokumentasikan, bahkan hari ini, bahwa tekanan darah terus menjadi kurang terkontrol pada terlalu banyak pasien hipertensi. Ini bukan masalah baru dan kegagalan untuk mengontrol tekanan darah pada banyak pasien yang dirawat telah diamati beberapa tahun yang lalu.
Telah berulang kali dikonfirmasi bahwa sekitar 20-40% pasien gagal mencapai tujuan pengobatan. Pengecualian penting diwakili oleh hasil studi HOT yang baru-baru ini diterbitkan, di mana 18790 pasien dari 26 negara diikuti selama 3-8 tahun. Kontrol tekanan darah yang memuaskan (<90 mmHg diastolik) dicapai pada sekitar 90% pasien yang diobati.
Baca Juga : Perspektif Ahli Nefrologi Tentang Perawatan Dialisis
Daripada menganggap hasil yang buruk karena ketidakpatuhan pasien, penjelasan menarik untuk hasil yang mengecewakan ini baru-baru ini disarankan. Dalam sebuah penelitian di Berlowitz, para dokter tidak peduli untuk meningkatkan dosis obat antihipertensi atau mengalihkan pasien ke pengobatan baru ketika tekanan darah tidak terkontrol secara memadai.
Para penulis menyimpulkan bahwa `kontrol tekanan darah yang tidak memadai tidak lagi dapat dianggap semata-mata karena kurangnya akses ke perawatan medis dan ketidakpatuhan terhadap terapi; dokter sendiri harus menerima tanggung jawab untuk masalah ini’.
Apakah kurangnya agresivitas dalam pengobatan farmakologis pasien dengan hipertensi esensial juga terlihat pada mereka dengan penyakit ginjal?
Kesalahan 1: hipertensi tidak menyebabkan penyakit ginjal progresif
Ginjal sebagian besar telah diabaikan di hampir semua uji klinis utama pada pengobatan farmakologis hipertensi esensial: kurangnya informasi tentang titik akhir ginjal telah menyebabkan kesimpulan bahwa gagal ginjal bukanlah hasil yang sering dari hipertensi jangka panjang.
Hanya beberapa percobaan prospektif yang meneliti efek hipertensi sistemik pada ginjal. Menurut beberapa penelitian besar berbasis masyarakat, pasien hipertensi cenderung kehilangan fungsi ginjal lebih cepat daripada subyek normotensif. Selain itu, hipertensi sistolik dan/atau diastolik dilaporkan sebagai faktor risiko independen untuk gagal ginjal stadium akhir (ESRF) pada pasien hipertensi yang diobati.
Bukti tidak langsung dari peran penting hipertensi dalam memediasi kerusakan ginjal juga diberikan oleh hasil terapi farmakologis. Gagal ginjal progresif meskipun pengobatan diamati dalam beberapa penelitian di mana diastolik BP telah disimpan antara 90 dan 100 mmHg, sedangkan kerusakan ginjal tampaknya diperlambat atau bahkan dicegah dalam penelitian lain di mana lebih agresif menurunkan tekanan darah dicapai.
Dokter harus menyadari bahwa tekanan darah tinggi merupakan faktor risiko independen yang penting untuk insiden kerusakan ginjal dan perkembangan penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya. Pada nefropati primer, korelasi positif antara hipertensi dan perkembangan kerusakan ginjal tidak diamati secara teratur.
Ini mungkin karena beberapa faktor pembaur, termasuk usia, jenis kelamin dan ras yang mempengaruhi tingkat perkembangan. Juga, tekanan darah mungkin menunjukkan pola sirkadian yang abnormal. Sayangnya, profil tekanan darah sirkadian jarang diperiksa pada pasien ginjal.
Sebuah perdebatan adalah masalah apakah tekanan darah sistolik, diastolik atau rata-rata lebih berbahaya bagi ginjal. Masalah utama jelas ketidakmungkinan untuk secara langsung mengukur tekanan darah kapiler glomerulus yang memediasi kerusakan ginjal. Bobot bukti menyatakan bahwa tekanan darah sistolik adalah prediktor yang lebih kuat dari cedera ginjal.
Ahli nefrologi mengakui bahwa hipertensi sistemik dalam hubungannya dengan proteinuria adalah faktor utama dalam genesis perkembangan. Mereka juga sangat menyadari bahwa manfaat diperoleh dengan menurunkan tekanan darah dan proteinuria. Sebaliknya, dokter umum masih ragu untuk menurunkan tekanan darah secara memuaskan dan khawatir akan potensi risiko penurunan tekanan darah pada pasien ginjal.
Kesalahan 2: Kontrol tekanan darah yang ketat menyebabkan underperfusi pada organ vital termasuk ginjal
Sebagian besar pasien dengan penyakit ginjal kronis hipertensif saat ini diobati dengan terapi multiobat. Keuntungan terapi kombinasi adalah: (i) penurunan tekanan darah yang lebih nyata dan tingkat respons yang lebih besar dibandingkan dengan monoterapi; (ii) tindakan komplementer (dan saling memperkuat) pada proses target yang berbeda di ginjal; dan (iii) efek samping yang lebih sedikit karena dosis yang lebih kecil dari setiap obat yang diberikan.
Dalam laporan terbaru dari Jerman lebih dari 50% dari 201 pasien dengan gagal ginjal kronis membutuhkan setidaknya tiga kelas obat antihipertensi untuk mengontrol BP; namun, kontrol BP yang memuaskan hanya dicapai pada 15% pasien. Sasaran yang direkomendasikan dari target BP kurang dari 130/80 mmHg pada pasien dengan penyakit ginjal] jauh lebih rendah daripada yang disarankan di masa lalu.
Untuk beberapa alasan itu tidak mudah untuk dicapai. Pertama, hipertensi pada pasien dengan penyakit ginjal kronis mungkin lebih sulit dikendalikan karena adanya beberapa mekanisme kuat yang meningkatkan tekanan darah secara simultan, yaitu ekspansi volume ekstraseluler, aktivasi sistem renin-angiotensin, peningkatan tonus simpatis dan gangguan vasodilatasi. mungkin karena hilangnya zat vasodilator asal ginjal.
Kedua, seperti yang dinyatakan sebelumnya, dokter dan pasien harus menghadapi masalah terapi multiobat yang tidak selalu mudah diikuti dan dapat mengakibatkan tingkat ketidakpatuhan yang relatif tinggi. Ketiga,
Jika kekhawatiran ini diangkat bahkan oleh ahli nefrologi, mereka pasti lebih ganas di antara dokter keluarga atau dokter umum: akibatnya, nilai tekanan darah sering dipertahankan terlalu tinggi pada pasien ginjal. Dalam laporan yang sama dari Jerman penurunan lebih lanjut dari 20 mmHg sistolik dan 10 mmHg diastolik dicapai ketika pasien dialihkan dari perawatan dokter keluarga mereka ke klinik rawat jalan ginjal.
Sangat mengejutkan bahwa ACE inhibitor tidak digunakan lebih luas pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dan gagal ginjal. Rekomendasi berbasis bukti menunjukkan bahwa mereka harus menjadi agen pilihan pertama pada pasien dengan gagal ginjal ringan sampai sedang.
Uji coba AIPRI mengevaluasi hasil tekanan darah dan fungsi ginjal pada 583 pasien dengan gagal ginjal dari berbagai asal, yaitu jenis pasien yang biasanya terlihat di klinik ginjal rawat jalan. Konsentrasi kreatinin serum awal berkisar antara 1,5 hingga 4,0 mg/dl.
Tiga ratus pasien diacak untuk menerima ACE inhibitor benazepril dan 283 untuk menerima plasebo, selain terapi antihipertensi biasa mereka. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mencapai tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg.
Prevalensi hipertensi yang tidak terkontrol turun dari 28 menjadi 18% pada pasien yang diobati dengan benazepril dan meningkat dari 27 menjadi 32% pada mereka yang menerima plasebo. Sebagai catatan, jumlah rata-rata obat yang dibutuhkan untuk mengontrol tekanan darah lebih rendah pada kelompok benazepril.
Tekanan darah diastolik menurun sebesar 3,5-5,0 mmHg pada kelompok benazepril dan meningkat sebesar 0,2-1,5 mmHg pada kelompok plasebo. Penurunan tekanan darah yang substansial ini, dan penurunan proteinuria secara bersamaan, dikaitkan dengan hasil fungsi ginjal yang lebih baik secara signifikan pada pasien yang diobati dengan benazepril.
Dalam meta-analisis baru-baru ini dari uji coba acak yang paling penting — termasuk 1688 pasien yang diikuti selama periode rata-rata 22,8 bulan — disimpulkan bahwa ACE inhibitor lebih baik daripada agen antihipertensi lain dalam mengurangi BP dan memperlambat laju perkembangan gagal ginjal di pasien dengan penyakit ginjal non-diabetes dan gagal ginjal ringan sampai sedang.
Tak perlu dikatakan, ada beberapa kontraindikasi untuk pemberian ACE inhibitor. Mereka tidak boleh digunakan tanpa terlebih dahulu memeriksa pasien dan fungsi ginjalnya. Saat ini, ahli nefrologi dapat memilih di antara berbagai agen antihipertensi, yang semuanya sampai batas tertentu bersifat renoprotektif.
Ini adalah tugas ahli nefrologi untuk menginstruksikan rekan-rekan mereka, yang mungkin tidak begitu akrab dengan konsep dan agen yang lebih baru, tentang obat yang paling tepat untuk melindungi fungsi ginjal sisa pasien. Selain itu, untuk pasien mereka sendiri, mereka harus menerjemahkan ke dalam praktik klinis pelajaran yang telah diberikan oleh uji klinis dan menyarankan bahwa tekanan darah harus diturunkan ke nilai yang jauh lebih rendah daripada yang telah diterima di masa lalu untuk pasien dengan penyakit ginjal.
