Penatalaksanaan Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis

Penatalaksanaan Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis – Penyakit ginjal kronis (PGK) adalah kondisi yang semakin umum secara global dan sangat terkait dengan insiden penyakit kardiovaskular (CVD). Hipertensi merupakan penyebab dan akibat dari CKD dan mempengaruhi sebagian besar pasien CKD. Kontrol hipertensi penting pada mereka dengan CKD karena mengarah pada memperlambat perkembangan penyakit serta mengurangi risiko CVD. Pedoman yang ada tidak menawarkan konsensus tentang target tekanan darah (BP) yang optimal.

Penatalaksanaan Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronis

 Baca Juga : Mengenal Lebih Jauh Tentang Nerfologi

nefrouruguay – Oleh karena itu, pemahaman tentang bukti yang digunakan untuk membuat pedoman ini sangat penting ketika mempertimbangkan cara terbaik untuk mengelola pasien secara individu. Intervensi nonfarmakologis berguna dalam menurunkan tekanan darah pada CKD tetapi jarang cukup untuk mengontrol tekanan darah secara adekuat. Pasien dengan CKD dan hipertensi akan sering membutuhkan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target BP. Terapi farmakologis tertentu memberikan tindakan renoprotektif dan/atau kardioprotektif tambahan BP-independen dan ini harus dipertimbangkan ketika memulai terapi. Mengelola hipertensi dalam konteks hemodialisis dan setelah transplantasi ginjal menghadirkan tantangan lebih lanjut. Terapi baru dapat meningkatkan pengobatan dalam waktu dekat. Yang penting, rencana manajemen yang dipersonalisasi dan berbasis bukti tetap menjadi kunci untuk mencapai target BP, mengurangi risiko CVD dan memperlambat perkembangan CKD.

Penyakit ginjal kronis (CKD) mempengaruhi 10-15% dari populasi di seluruh dunia dan prevalensinya meningkat . CKD didefinisikan sebagai adanya penurunan fungsi ginjal (perkiraan laju filtrasi glomerulus [eGFR] <60 mL/menit/1,73 m 2 ) atau kerusakan ginjal (sering ditunjukkan dengan adanya proteinuria) selama 3 bulan. . Hipertensi, didefinisikan oleh European Society of Cardiology dan European Society of Hypertension (ESC/ESH) sebagai tekanan darah (BP) 140/80 mmHg mempengaruhi ~ 30% dari populasi orang dewasa umum dan hingga 90% dari mereka dengan CKD.

Hipertensi merupakan penyebab dan akibat dari CKD dan berkontribusi terhadap perkembangannya . Saat eGFR menurun, insiden dan keparahan hipertensi meningkat . Selain itu, hipertensi dan CKD keduanya merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular (CVD). Ketika keduanya ada bersama-sama, risiko morbiditas dan mortalitas CVD meningkat secara substansial . Bagi mereka dengan stadium 3 (eGFR 30–59 mL/min/1,73 m 2 ) atau stadium 4 (eGFR 15–29 mL/min/1,73 m 2 ) CKD, yang ditentukan menurut pedoman Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global (KDIGO), Risiko kematian akibat CVD lebih tinggi dari risiko pengembangan penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) (eGFR <15 mL / min / 1.73 m 2 ). Yang penting, dari perspektif terapeutik, menurunkan BP dapat memperlambat penurunan eGFR, menunda perkembangan menjadi ESRD, dan mengurangi kejadian CVD pada kelompok pasien ini

Patogenesis Hipertensi pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

Sejumlah mekanisme berkontribusi pada perkembangan hipertensi pada CKD dan ini mempengaruhi manajemennya (Gbr. 1).. Peningkatan tonus simpatis, yang dibawa oleh sinyal aferen yang dihasilkan oleh penurunan fungsional ginjal, berkontribusi pada perkembangan hipertensi pada CKD . Saat eGFR menurun, terjadi peningkatan regulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) yang mendorong retensi garam dan air . Hal ini diperparah dengan peningkatan sensitivitas garam dari BP . Disfungsi endotel adalah karakteristik dari CKD canggih (eGFR <30 mL / min / 1.73 m 2 ) dan hubungannya dengan hipertensi adalah mapan . Peningkatan kekakuan arteri juga terlihat di seluruh spektrum CKD , terlibat dalam perkembangan hipertensi , dan merupakan faktor risiko independen untuk kejadian CVD . Setelah hipertensi berkembang, beberapa faktor, termasuk peningkatan metabolisme oksidatif, dengan hipoksia ginjal relatif yang dihasilkan, dapat mendorong perkembangan lebih lanjut dari BP dan CKD

Dalam kesehatan, BP menunjukkan penurunan malam hari ~ 10 hingga 20%. Ini dikendalikan oleh beberapa faktor termasuk variasi diurnal dalam fungsi otonom, ekskresi garam dan RAAS . Disregulasi sistem ini pada CKD mengarah ke non-dipping atau bahkan peningkatan BP nokturnal, yang berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas CVD dan risiko perkembangan CKD .

Agar pengelolaan hipertensi efektif, pengukuran tekanan darah yang akurat sangat penting. Dalam prakteknya, pengobatan hipertensi sering didasarkan pada rekaman BP klinik atau kantor . Ini mungkin tidak akurat karena kurangnya pengukuran berulang, variasi diurnal di BP dan hipertensi jas putih . Dengan demikian, gambaran BP ini mungkin tidak secara akurat mendefinisikan masalah klinis. Berbagai fenotipe hipertensi dikenali dan dikaitkan dengan berbagai tingkat risiko CVD (Tabel 1). Untuk mengidentifikasi ini dan memulai pengobatan yang sesuai, metode pengukuran tekanan darah yang lebih kuat harus digunakan.

24 Jam pemantauan BP ambulatory (ABPM) memberikan gambaran yang lebih akurat dari fenotipe BP dan merupakan prediktor yang lebih baik dari kejadian CVD pada mereka dengan CKD dari pembacaan klinik . ABPM 24-jam juga memungkinkan penilaian variasi diurnal di BP. Pemantauan BP rumah adalah strategi alternatif yang kurang intensif sumber daya. Mereka yang mendapatkan pembacaan di rumah menunjukkan kontrol BP secara keseluruhan lebih baik daripada mereka yang tidak . Pedoman hipertensi saat ini mencerminkan hal ini, dengan pedoman American College of Cardiology (ACC) 2017 yang mendukung pengukuran tekanan darah di luar kantor untuk mengkonfirmasi diagnosis hipertensi dan untuk titrasi obat penurun tekanan darah pada semua pasien . Untuk memastikan akurasi, hanya perangkat BP rumah yang divalidasi yang boleh digunakan . Pedoman ACC juga menggambarkan hubungan yang diantisipasi antara pengukuran tekanan darah di klinik dan di luar klinik, yang menunjukkan bahwa tekanan darah di klinik 140/90 mmHg kira-kira setara dengan nilai tekanan darah di rumah 135/85 mmHg dan dengan nilai ABPM siang dan malam hari sebesar 135/ 85 dan 120/70 mmHg, masing-masing

Proteinuria

Proteinuria merupakan penanda penting kerusakan ginjal dan secara bertahap dan independen terkait dengan perkembangan CKD dan insiden CVD . Kuantifikasi proteinuria memungkinkan stratifikasi risiko ini dan juga dapat digunakan sebagai penanda respons terhadap pengobatan (Tabel 2). Cara paling praktis untuk mengukur proteinuria adalah dengan rasio protein-ke-kreatinin (PCR) yang diperoleh dari sampel urin spot. Rasio albumin-kreatinin (ACR) lebih akurat ketika kebocoran protein minimal, dengan nilai ACR 3 mg/mmol cukup untuk diagnosis CKD terlepas dari eGFR . Proteinuria harian total dapat diperoleh melalui pengumpulan urin 24 jam atau diekstrapolasi dari pengukuran PCR atau ACR . Meskipun pengumpulan urin 24 jam tetap menjadi metode standar emas untuk kuantifikasi proteinuria, kerentanan terhadap pasien dan kesalahan pengambilan sampel dapat menyebabkan ketidakakuratan . Beberapa penelitian telah menunjukkan kesetaraan atau keunggulan ACR atau PCR selama 24 jam albumin atau ekskresi protein dalam memprediksi perkembangan CKD

Penurunan tekanan darah mengurangi proteinuria, yang memperlambat penurunan eGFR dan mengurangi CVD . Penurunan tekanan darah yang lebih intens (target TD sistolik <120 mmHg) dapat memberikan renoproteksi yang lebih besar pada mereka dengan proteinuria yang signifikan (> 1 g/hari; PCR> 100 mg/mmol, ACR> 70 mg/mmol) dibandingkan pada mereka yang tanpa proteinuria . Selain efek antihipertensinya, dampak obat pada proteinuria merupakan pertimbangan penting ketika mengelola hipertensi pada CKD. Secara khusus, blokade RAAS tampaknya menawarkan pengurangan proteinuria yang tidak bergantung pada BP . Dengan demikian, obat-obat ini dianggap sebagai terapi lini pertama bagi mereka dengan CKD proteinurik

Tujuan Pengurangan BP dan Target BP

Pedoman menawarkan dokter yang merawat pendapat ahli yang cepat, berbasis bukti, mengenai pengelolaan kondisi tertentu. Seringkali dikritik karena kurangnya fleksibilitas, bagaimanapun, mereka dilihat oleh beberapa orang sebagai tidak membantu karena kompleksitas yang terlibat dalam pengambilan keputusan klinis. Pedoman yang mengatur pengelolaan pasien dengan CKD relatif sedikit dalam kaitannya dengan kondisi lain dengan prevalensi yang sama. Ini mungkin, sebagian, mencerminkan kelangkaan relatif uji klinis berkualitas tinggi pada CKD. Meskipun demikian, pedoman yang menguraikan pengobatan optimal untuk pasien CKD dengan hipertensi adalah penting, terutama karena banyak dari pasien ini dikelola bersama dalam perawatan primer.

Dalam pedoman 2017 mereka, ACC merekomendasikan bahwa semua orang dewasa dengan hipertensi dan CKD harus dirawat dengan target BP <130/80 mmHg terlepas dari proteinuria . Institut Nasional untuk Kesehatan dan Perawatan Excellence (NICE) dan Asosiasi Ginjal Inggris menyarankan target yang lebih konservatif <140/90 mmHg, asalkan proteinuria <1 g/hari . Dengan adanya tingkat kebocoran protein urin yang lebih besar, target ini direvisi menjadi <130/80 mmHg. Panduan KDIGO juga menyarankan target tekanan darah yang lebih rendah untuk mereka dengan proteinuria yang signifikan, meskipun menggunakan batas > 300 mg/hari . 2018 Pedoman ESC / ESH menyarankan target tekanan darah sistolik dari <140 mmHg tanpa proteinuria . Untuk memahami perbedaan antara pedoman ini, seseorang harus mempertimbangkan bukti yang digunakan untuk membuatnya . Kontrol BP untuk Perlindungan Ginjal Studi Modifikasi Diet pada Penyakit Ginjal (MDRD) adalah percobaan acak pertama untuk menyelidiki efek standar (target tekanan arteri rata-rata [MAP] 107 mmHg) versus kontrol tekanan darah intensif (target MAP 92 mmHg) pada tingkat penurunan eGFR pada populasi AS dengan CKD (eGFR 13-55 mL / menit / 1,73 m 2 ). Pada pasien dengan proteinuria awal > 1 g/hari, kontrol TD intensif memperlambat laju penurunan eGFR jika dibandingkan dengan kontrol TD standar. Namun, tidak ada manfaat yang terlihat pada mereka yang tidak memiliki proteinuria.

Pada tahun 2002, AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) mencerminkan hasil ini pada populasi Afrika-Amerika non-diabetes dengan GFR 20–65 mL/menit/1,73 m 2. Dalam penelitian ini, 1094 pasien diacak untuk menerima kontrol tekanan darah standar (MAP 102-107 mmHg) atau intensif (MAP 97 mmHg) dengan periode tindak lanjut minimal 3 tahun. Sekali lagi, hanya pasien dengan proteinuria awal > 1 g/hari yang menunjukkan perlambatan CKD dengan kontrol tekanan darah yang intensif . Studi REIN-2 (Ramipril Efficacy in Nephropathy-2) meneliti apakah kontrol tekanan darah intensif dengan penambahan antagonis saluran kalsium dihydropyridine (blocker) (CCB) ke yang sudah ditetapkan pada inhibitor enzim pengubah angiotensin (ACE) lebih unggul dari standar. Kontrol BP dengan ACE inhibitor saja. Penelitian ini melibatkan mereka dengan CKD dan proteinuria awal > 1 g/hari. Penambahan CCB memang mengurangi BP; namun, ini tidak diterjemahkan ke dalam perbaikan renoprotection . Pedoman yang diterbitkan setelah studi penting ini mencerminkan hasil ini, menyarankan target yang lebih rendah hanya untuk mereka yang memiliki proteinuria signifikan. Namun, studi ini tidak mempertimbangkan manfaat potensial dari kontrol BP intensif pada titik akhir kardiovaskular.

Kontrol BP untuk Perlindungan Kardiovaskular

Studi ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) meneliti efek kontrol tekanan darah intensif (target sistolik BP <120 mmHg) versus standar (target TD sistolik < 140 mmHg) pada hasil kardiovaskular (infark miokard [MI], stroke atau kematian). dari CVD) pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 dan fungsi ginjal normal (kreatinin serum <133 mol/L) . Meskipun perbedaan berkelanjutan dalam mencapai BP antara kelompok perawatan standar dan intensif, risiko kematian akibat CVD tidak berbeda secara signifikan. Namun, ada penurunan risiko stroke dengan kontrol BP intensif.

Diterbitkan pada tahun 2015, SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) membandingkan target tekanan darah sistolik < 140 mmHg dengan tujuan sistolik yang lebih intensif < 120 mmHg pada 9361 pasien non-diabetes dengan risiko CVD yang meningkat (didefinisikan sebagai adanya CVD, CKD , usia > 75 tahun, atau risiko CVD 10 tahun 15%) .

Kelompok perawatan intensif menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik dalam hasil utama, gabungan MI, sindrom koroner akut, stroke, gagal jantung atau kematian akibat CVD. Penurunan hasil sekunder kematian dari penyebab apapun juga signifikan. Ukuran efeknya begitu besar sehingga percobaan dihentikan sebelum waktunya setelah tiga dari durasi 5 tahun yang diproyeksikan. Pada mereka dengan CKD ( n  = 2646, rata-rata GFR 47,9 mL/min/1,73 m 2) kontrol BP intensif mengurangi semua penyebab kematian dengan ukuran efek yang mirip dengan yang terlihat pada kohort keseluruhan .

Meskipun demikian, tidak ada efek pada hasil ginjal, termasuk tingkat penurunan eGFR. Sayangnya, orang-orang dengan eGFR <20 mL / menit / 1,73 m 2 dan / atau proteinuria> 1 g / hari dikeluarkan dari SPRINT, seperti orang-orang dengan diabetes, yang jumlahnya hingga 45% dari CKD di negara maju . Namun demikian, SPRINT menyarankan bahwa kontrol BP intensif mengurangi morbiditas dan mortalitas CVD pada mereka dengan CKD. Sebagai catatan, data lanjutan yang sekarang tersedia dari studi MDRD dan AASK juga menyarankan manfaat kelangsungan hidup jangka panjang dari penurunan tekanan darah intensif meskipun tidak ada perubahan dalam tingkat perkembangan CKD