Informasi
12 Hal yang Perlu Diketahui Hospitalist Tentang Nefrologi

12 Hal yang Perlu Diketahui Hospitalist Tentang Nefrologi

12 Hal yang Perlu Diketahui Hospitalist Tentang Nefrologi – Satu angka saja sudah cukup bagi petugas rumah sakit untuk mengetahui semua yang mereka bisa tentang penyakit ginjal: 26 juta. Ini adalah jumlah orang Amerika yang diperkirakan oleh National Kidney Foundation memiliki penyakit ginjal kronis (CKD). Itu kira-kira jumlah yang sama dengan perkiraan American Diabetes Association untuk orang Amerika yang berjuang melawan diabetes.

12 Hal yang Perlu Diketahui Hospitalist Tentang Nefrologi

 Baca Juga : Panel FDA Menembak Obat untuk Sindrom Alport CKD

nefrouruguay – Dan banyak orang yang menderita CKD bahkan tidak tahu bahwa mereka mengidapnya, para spesialis ginjal memperingatkan, sehingga menjadi jauh lebih penting untuk menjadi pengawas yang berpengetahuan yang mengawasi orang-orang yang dirawat di rumah sakit.

Hospitalist berbicara dengan setengah lusin ahli penyakit ginjal, meminta kata-kata bijak mereka untuk hospitalists. Berikut ini adalah 12 hal yang menurut para ahli harus diingat oleh para ahli di rumah sakit saat mereka merawat pasien dengan penyakit ginjal.

1) Koordinasi adalah kuncinya, terutama yang berkaitan dengan obat-obatan dan cuci darah setelah pulang.
Tujuannya adalah untuk mengembangkan “pemahaman diam-diam tentang siapa yang melakukan apa dan hanya mencoba untuk melihat setiap hari bahwa setiap orang bekerja menuju tujuan yang sama, jadi saya tidak menghentikan cairan dan kemudian Anda memulai cairan, atau sebaliknya,” kata Ted Shaikewitz, MD, menghadiri nephrologist di Durham (NC) Regional Medical Center dan nephrologist di Durham Nephrology Associates.

Komponen kunci dari kolaborasi rumah sakit-nefrologis adalah pemeriksaan dan rekonsiliasi obat-obatan.

“Jika tampaknya mereka menggunakan terlalu banyak obat, hubungi spesialis, bukan masing-masing dari Anda mengharapkan yang lain melakukannya,” katanya. “Kupas saja dan singkirkan hal-hal yang tidak perlu.”

Seringkali, kata Dr. Shaikwitz, ahli rawat inap dan ahli nefrologi sama-sama enggan menghentikan atau mengubah obat karena orang lain yang memulainya dengan pasien. Dia menekankan bahwa semakin banyak rejimen pengobatan dapat disederhanakan, semakin baik.

Koordinasi sangat penting bagi pasien dialisis yang sedang dipulangkan, kata Ruben Velez, MD, presiden dari Renal Physicians Association (RPA) dan presiden dari Dallas Nephrology Associates. Jika ahli nefrologi belum dihubungi saat keluar, ahli nefrologi belum menghubungi pusat dialisis pasien untuk mengatur perawatan setelah rawat inap. Dan perawatan itu sepertinya perlu diubah dari sebelum dirawat di rumah sakit, Dr. Velez menjelaskan.

Pusat dialisis perlu mendapatkan ringkasan pengeluaran kecil, jadi penting untuk segera menggelindingkan bola itu, tambahnya.

“Tidak jarang seorang nephrologist datang di pagi hari dan tiba-tiba menyadari bahwa pasien dipulangkan tadi malam,” katanya. “Kami pergi, ‘Ups. Apakah seseorang menelepon pusat dialisis?’ dan kami tidak tahu.”

Memberi tahu ahli nefrologi tentang pelepasan membantu mereka melakukan pekerjaan mereka dengan lebih baik, katanya.

“Pekerjaan saya dan tanggung jawab klinis saya adalah, saya perlu menghubungi ahli nefrologi yang merawat. Saya perlu menghubungi klinik dialisis,” katanya. “Saya perlu memberi tahu mereka, ‘Ganti obat Anda.’ Saya perlu memberi tahu mereka bahwa telah ditambahkan antibiotik atau hal lainnya. Saya perlu memberi tahu mereka apa yang mereka lakukan dan apa yang telah dilakukan. Dan saya perlu memberi tahu mereka jika ada perubahan dalam berat badan mereka…. Klinik dialisis mengalami kesulitan dalam mendialisis pasien itu kecuali mereka mendapatkan informasi ini.”

2) Mengakui pentingnya perubahan kecil dan awal.
Lonjakan kadar kreatinin serum di ujung bawah kisaran jauh lebih serius daripada lompatan ketika kreatinin sudah berada di tingkat yang lebih tinggi, kata Lynda Szczech, MD, presiden National Kidney Foundation dan direktur medis di Pharmaceutical Product Development.

“Jumlah fungsi ginjal yang digambarkan dengan perubahan [kreatinin serum] 0,1 ketika 0,1” adalah antara 1 dan 2, “artinya dari 1,1 menjadi 1,2 atau 1,3 menjadi 1,4, sangat besar dibandingkan dengan jumlah fungsi ginjal yang dijelaskan oleh perubahan 0,1 saat Anda lebih tinggi, saat Anda naik dari 3,0 menjadi 3,1,” kata Dr. Szczech. “Itu penting, karena perubahan sebelumnya dari 0,9 ke 1,1 mungkin tidak memicu kekhawatiran, tetapi sebenarnya harus menjadi perhatian terbesar. Ketika Anda beralih dari kreatinin 1 ke 2, Anda telah kehilangan 50 persen fungsi ginjal Anda. Ketika Anda beralih dari kreatinin 3 menjadi 4, Anda mungkin kehilangan sekitar 10 persen.

Hospitalists perlu memahami baik pentingnya perubahan dan tahu “bagaimana untuk melompat pada sesuatu,” kata Dr Szczech. “Itu mungkin hal yang paling penting.”

3) Hindari NSAID pada pasien dengan CKD lanjut dan pasien transplantasi.
“Obat anti-inflamasi nonsteroid dapat membuat fungsi ginjal Anda jauh lebih buruk,” kata Dr. Velez. “Itu bisa menghabisi ginjal Anda, dan Anda berakhir dengan dialisis.”

Konsep itu sangat sederhana sehingga sering dilupakan, tambahnya. Pasien datang ke rumah sakit dan memakai NSAID dan ginjal rusak.

“Mengerikan,” kata Dr. Velez. “Itu salah satu yang terburuk, dan kami ingin menghindari lebih banyak kerusakan pada fungsi ginjal mereka.”

Ini adalah kejadian yang umum sehingga American Society of Nephrology (ASN) memasukkannya ke dalam daftar pendek saran mereka untuk kampanye Memilih Bijaksana dari American Board of Internal Medicine (ABIM), yang bertujuan untuk mempersenjatai pasien dan penyedia dengan informasi yang lebih baik, mempromosikan bukti- perawatan berbasis, dan mengurangi pengujian dan biaya yang tidak perlu.

4) Jangan memasang garis PICC pada pasien CKD dan ESRD lanjut.
Penempatan jalur kateter sentral intravena perifer (PICC) pada pasien CKD lanjut dan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) adalah sesuatu yang harus “dihindari sebisa mungkin,” kata Dr. Velez, “atau selamanya.”

“Garis PICC akan menghancurkan vena yang akan kita gunakan untuk membuat fistula” yang diperlukan untuk dialisis atau dialisis potensial, jelasnya.

Item ini juga muncul di daftar Memilih dengan Bijak.

Apa yang kami benci lakukan adalah [petugas rumah sakit] menghabiskan sebagian besar hari mencoba untuk mengatasi masalah dan kemudian menelepon kami di sore hari atau di malam hari, terutama jika prosedur seperti dialisis akan diperlukan pada saat itu. Jauh lebih sulit untuk mengelola pasukan itu, jadi untuk berbicara, begitu kita melepaskannya. Ini sedikit lebih seperti crash dibandingkan dengan rencana yang bagus.

—Michael Shapiro, MD, MBA, FACP, CPE, presiden, Denver Nefrologi

5) Ambil langkah-langkah dasar dalam kasus cedera ginjal akut (AKI), tetapi berhati-hatilah dalam memesan terlalu banyak tes.
Dr. Shaikwitz mengatakan bahwa tidak ada gunanya bagi para rawat inap untuk “memesan semua yang mereka bisa” bahkan sebelum berkonsultasi dengan ahli nefrologi. Yang mengatakan, langkah-langkah dasar tertentu-ultrasound, urinalisis, menghentikan NSAID, menghentikan inhibitor enzim pengubah angiotensin, dan hidrasi-harus diambil sangat awal, katanya.

Tetapi menghidrasi pasien benar-benar berarti mencapai “keadaan euvolemik,” jelasnya.

“Anda tidak ingin menenggelamkan pasien,” kata Dr. Shaikwitz. Setelah pasien “jelas memiliki cukup cairan, maka Anda dapat berhenti.”

Plus, meskipun mungkin terdengar mendasar, melihat kembali tingkat kreatinin lama sangat penting.

“Seringkali, banyak hal yang terjadi dengan pasien akan menjadi jelas, dan perbedaannya akan menjadi jelas, ketika Anda memiliki lebih banyak data,” katanya.

Dia juga mengatakan penting untuk diingat bahwa “pasien yang mengalami masalah ginjal sering kali dapat mentolerir tekanan darah yang lebih tinggi,” dan tujuannya adalah untuk membuatnya berjalan ke arah yang benar, tidak harus mencapai angka tertentu.

6) Jangan menunggu AKI berkembang menjadi membutuhkan dialisis sebelum berkonsultasi dengan ahli nefrologi.
Seperti yang dikatakan Michael Shapiro, MD, MBA, FACP, CPE, presiden Denver Nephrology, “tidak harus menjadi bencana atau keadaan darurat bagi kita untuk berada di sana dalam waktu yang sangat cepat.”

Ahli nefrologi lebih suka membantu lebih awal daripada nanti.

“Apa yang kami benci lakukan adalah [petugas rumah sakit] menghabiskan sebagian besar hari mencoba untuk mengatasi masalah dan kemudian menelepon kami di sore hari atau di malam hari, terutama jika prosedur seperti dialisis akan diperlukan pada saat itu,” dia berkata. “Jauh lebih sulit untuk mengelola pasukan itu, jadi untuk berbicara, begitu kita membiarkan hari berlalu. Ini sedikit lebih seperti kecelakaan daripada rencana yang bagus.”

Rumah sakit harus mengadopsi mantra “lebih awal lebih baik” untuk kasus masalah elektrolit, seperti hipokalemia, hiperkalemia, dan hiponatremia signifikan, atau kadar garam rendah, catatnya.

“Kami tidak keberatan berada di pinggir jalan,” kata Dr. Shapiro. Jika spesialis mendapat informasi sederhana tentang pasien di lantai empat—bahkan jika itu tidak memerlukan tindakan segera—dia dapat masuk dan memeriksa status pasien itu saat dia ada di sana untuk melakukan pemeriksaan, katanya.

Dr. Shaikwitz mengakui bahwa beberapa spesialis ginjal memilih untuk tidak dipanggil terlalu awal; oleh karena itu, penting bagi petugas rumah sakit untuk mengembangkan hubungan dan memahami preferensi individu. Tetapi dalam kasusnya, rujukan awal menguntungkan.

“Jika ragu, rujuk sedikit di sisi awal,” katanya. “Ini sebenarnya semacam kerja tim yang menyenangkan dengan para petugas rumah sakit, mencoba mengelola pasien dan melakukan segalanya sebagai sebuah kelompok.”

Obat antiinflamasi nonsteroid dapat membuat fungsi ginjal Anda jauh lebih buruk. Itu bisa menghabisi ginjal Anda dan Anda berakhir dengan dialisis.

—Ruben Velez, MD, presiden, Asosiasi Dokter Ginjal, presiden, Asosiasi Nefrologi Dallas

7) Selalu hubungi ahli nefrologi ketika pasien transplantasi ginjal dirawat.
Robert Kossmann, MD, presiden terpilih RPA, dan para ahli lainnya setuju bahwa adalah ide yang baik untuk setidaknya menelepon dan memberi tahu ahli nefrologi bahwa pasien transplantasi telah dirawat. Panggilannya bisa seperti, “Saya memiliki pasien ini datang ke rumah sakit, fungsi transplantasi ginjal mereka baik-baik saja, tetapi mereka di sini dengan X, Y, atau Z,” katanya. “Apakah ada sesuatu yang harus kami perhatikan secara khusus atau apakah Anda perlu datang menemui pasien itu?”

Dr. Kossmann mengatakan petugas rumah sakit tidak perlu secara otomatis berkonsultasi dengan ahli nefrologi setiap saat, tetapi “mungkin ide yang baik untuk menelepon dan berbicara dengan ahli nefrologi setiap saat.”

Dr Velez mengatakan dia melihat banyak kesalahan yang tidak perlu di sekitar pasien transplantasi.

“Ada banyak interaksi obat dengan obat imunosupresif yang dikonsumsi pasien ini yang sebenarnya bisa dicegah atau dihindari,” katanya. “Bahkan pada pasien yang memiliki fungsi ginjal yang fantastis hingga transplantasi … pasien ini dapat berubah menjadi asam dengan sepeser pun.”

8) Jangan lupa kekuatan urinalisis sederhana.
Anda bisa mendapatkan banyak informasi diagnostik dari urinalisis—“dari dipstick sederhana,” kata Dr. Szczech. Dia menunjukkan nilai pembacaan berat jenis.

“Gravitasi spesifik 1,010 dalam pengaturan [level] kreatinin yang meningkat mungkin berarti Anda mengalami cedera pada tubulus,” katanya.

Kekuatan alat sederhana ini terkadang dapat diabaikan, katanya, karena dokter berusaha memahami cara menggunakan biomarker yang lebih baru.

“Dalam nefrologi, kita bisa membuat banyak hal menjadi rumit,” tambahnya. “Kita tidak bisa melupakan hal-hal berteknologi rendah yang kita anggap remeh.”

9) Hanya melihat kadar kreatinin serum saja tidak cukup.
Sangat penting untuk menghitung laju filtrasi glomerulus (GFR), kata Katherine Tuttle, MD, profesor kedokteran klinis di divisi nefrologi Universitas Washington. Beberapa laboratorium rumah sakit akan melakukan ini, tetapi petugas rumah sakit perlu “memastikan mereka meninjau nilai GFR, bukan hanya kreatinin serum,” katanya.

Dan pembacaan itu memiliki efek riak penting.

“Semuanya, mulai dari perlunya penyesuaian obat untuk GFR rendah hingga interaksi obat yang perlu diwaspadai, misalnya, penggunaan kontras beryodium karena risiko cedera ginjal akut, peningkatan risiko infeksi, peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular,” katanya. “Jadi ini adalah bagian yang sangat penting dari penilaian klinis.”

10) Mengetahui manfaat potensial dari ultrafiltrasi terisolasi.
Prosedur seperti dialisis ini menjadi lebih dikenal luas sebagai membantu pasien dengan gagal jantung kongestif yang memiliki rawat inap berulang.

“Ini adalah kelompok yang sangat kecil, tetapi kelompok yang sangat rumit,” kata Dr. Kossmann. “Kamu tidak bisa menjauhkan mereka dari rumah sakit.”

Ultrafiltrasi terisolasi dapat membantu “mengeluarkan cukup banyak cairan saat mereka berada di rumah sakit atau di tempat di mana Anda dapat melakukannya,” tambahnya. “Itu adalah sesuatu yang menurut saya lebih sering dilihat oleh para petugas rumah sakit saat hal ini terjadi di masa depan. Ini adalah sekelompok kecil orang, tetapi ada begitu banyak penyakit jantung di negara ini yang akhirnya menjadi peningkatan jumlah yang signifikan.”

11) Hindari penggunaan heparin dengan berat molekul rendah, terutama Lovenox, pada pasien penyakit ginjal lanjut dan dialisis.
Jangan hanya mengikuti protokol untuk mencegah kejadian tromboemboli, kata Dr. Velez, yang menambahkan bahwa hal itu dilakukan “sangat sering.”

“Di zaman sekarang ini untuk mencegah [peristiwa] tromboemboli, mereka memiliki protokol di mana mereka hanya menerapkannya dan mereka tidak menyadari bahwa mereka memiliki penyakit ginjal lanjut atau penyakit ginjal stadium akhir,” katanya. “Heparin baik-baik saja. Lovenox harus dihindari.”

Kesalahan seperti itu, sebagian, merupakan produk dari operasi dalam lingkungan yang digerakkan oleh protokol.

“Berurusan dengan banyak protokol dan algoritme dan tekanan dari rumah sakit dan sebut saja—dan kami semua sibuk—kami ingin melakukan hal yang benar,” kata Dr. Velez. “Tapi kami tidak menerapkannya pada pasien individu, dan itu adalah masalah memiliki terlalu banyak protokol dan mencoba memperlakukan semua orang dengan sama.”

Dr. Tuttle mengatakan risiko “ketergantungan berlebihan” pada protokol dan pedoman adalah nyata.

“Masalah dengan pedoman adalah orang-orang mengekstrapolasinya terlalu jauh dan mereka menafsirkannya secara berlebihan,” katanya. “Itu terjadi di rumah sakit sepanjang waktu.”

12) Luangkan waktu sejenak dan tanyakan: Apakah saya benar-benar nyaman menangani pasien ini?
“Ada baiknya berhenti sejenak dengan diri sendiri dan semacam penilaian diri dan mengatakan—apakah itu nefrologi, kardiologi, atau yang lainnya—’Di mana saya merasa percaya diri dan kuat?’” kata Dr. Kossmann. “Meskipun kedengarannya terlalu mendasar, itu adalah titik awal yang penting.”

Dia mengatakan dia telah menyaksikan rumah sakit dengan berbagai tingkat kenyamanan menangani kasus yang melibatkan disfungsi ginjal.

“Tidak ada satu ukuran untuk semua,” katanya. “Terkadang pertanyaan yang saya dapatkan adalah, ‘Rob, apa aturan umumnya? Kapan seorang nephrologist harus dipanggil untuk berkonsultasi?’ Dan itu pertanyaan yang mengerikan, karena itu tergantung pada dokter yang menangani pasiennya.”