Informasi
Perawatan Nefrologis dan Kematian pada Pasien Dengan Insufisiensi Ginjal Kronis

Perawatan Nefrologis dan Kematian pada Pasien Dengan Insufisiensi Ginjal Kronis

Perawatan Nefrologis dan Kematian pada Pasien Dengan Insufisiensi Ginjal Kronis – Latar Belakang Untuk pasien dengan insufisiensi ginjal kronis, tingkat rujukan ke nephrologists sangat bervariasi, dan sedikit yang diketahui tentang efek konsultasi tersebut pada hasil klinis.

Perawatan Nefrologis dan Kematian pada Pasien Dengan Insufisiensi Ginjal Kronis

nefrouruguay.com – Kami berusaha untuk menentukan apakah akses awal atau sering ke perawatan Nephrology sebelum inisiasi dialisis dikaitkan dengan perbedaan angka kematian pada tahun pertama setelah dialisis dimulai.

Metode Kami mengidentifikasi semua pasien dalam program New Jersey Medicaid dan Medicare yang memulai dialisis pemeliharaan selama periode 6 tahun dan yang telah didiagnosis dengan penyakit ginjal lebih dari 12 bulan sebelum dialisis. Penggunaan layanan nephrologist didokumentasikan selama periode 1 tahun ini, bersama dengan variabel klinis dan sosiodemografi lainnya. Ukuran hasil analisis kami adalah kematian pada tahun pertama setelah inisiasi dialisis.

Baca Juga : Pendidikan Kedokteran Uruguay Memfokuskan Pengembengan Nefrologi 

Hasil Dari analisis multivariat, kami menemukan bahwa pasien yang tidak menemui ahli nefrologi sampai 90 hari atau kurang sebelum memulai dialisis memiliki kemungkinan kematian 37% lebih tinggi pada tahun pertama dialisis dibandingkan dengan pasien dengan rujukan sebelumnya (95% interval kepercayaan, 1.22-1.52; P <.001).

Demikian pula, mereka yang menemui ahli nefrologi kurang dari 5 kali dalam setahun sebelum dialisis memiliki angka kematian 15% lebih tinggi pada tahun pertama dialisis dibandingkan dengan mereka yang telah melakukan 5 atau lebih kunjungan ahli nefrologi (interval kepercayaan 95%, 1,03- 1,28; P = 0,01).

Kesimpulan Untuk pasien dengan penyakit ginjal jangka panjang, konsultasi lebih awal dengan ahli nefrologi dan pertemuan spesialis yang lebih sering dikaitkan dengan mortalitas yang lebih rendah pada tahun pertama dialisis. Temuan ini perlu dikonfirmasi pada pasien yang lebih muda dan kurang miskin juga.

Dengan meningkatnya tekanan pada semua aspek pengeluaran perawatan kesehatan, dan kekhawatiran tentang efektivitas biaya intervensi medis, perhatian telah beralih ke peran spesialis dalam berbagai domain perawatan pasien. Banyak pembayar dan sistem perawatan kesehatan telah menempatkan penekanan baru pada peran dokter perawatan primer baik sebagai koordinator layanan dan sebagai “penjaga gerbang” dalam penjatahan akses ke intervensi mahal.

Bila dilakukan secara optimal, hal ini dapat mengurangi pengeluaran yang tidak perlu dan meningkatkan koordinasi perawatan. Namun, penerapan tekanan yang berlebihan dapat mengakibatkan penolakan akses ke layanan yang lebih mahal, bahkan jika ini sesuai secara klinis dan mungkin hemat biaya.

Penyakit ginjal kronis adalah salah satu arena di mana masalah ini telah diperdebatkan dalam beberapa tahun terakhir. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) adalah satu-satunya kondisi klinis di mana perkembangan diagnosis yang diberikan secara otomatis menghasilkan cakupan pengeluaran perawatan kesehatan oleh program Medicare, tanpa memandang usia pasien.

Pada tahun 1998, total biaya perawatan untuk program ESRD yang jumlahnya kecil adalah sekitar $12 miliar, menjadikannya program Medicare tunggal yang paling mahal. 1 Sejak akhir 1960-an, perawatan pasien ESRD telah menjadi penangkal pertanyaan masyarakat tentang akses, pemerataan, dan biaya perawatan kesehatan.

Sementara perawatan dialisis pasien ESRD disediakan hampir seragam oleh nephrologists, manajemen pradialisis insufisiensi ginjal kronis adalah domain di mana masalah spesialis vs perawatan generalis tampak besar. Sedikit yang diketahui tentang tempat perawatan nephrologist yang tepat untuk pasien dengan insufisiensi ginjal kronis yang tidak memerlukan terapi penggantian ginjal, suatu fase yang sering berlangsung selama beberapa tahun.

Meskipun data ekstensif tersedia melalui program Medicare ESRD setelah pasien menerima terapi penggantian ginjal kronis (yaitu, hemodialisis pemeliharaan, dialisis peritoneal, atau transplantasi ginjal), jauh lebih sulit untuk mengumpulkan data selama periode sebelum mereka masuk ke dalam program ini. Namun,

Beberapa berpendapat bahwa keterlibatan awal ahli nefrologi dalam perawatan tersebut dapat menghasilkan status klinis yang lebih baik pada saat inisiasi dialisis, yang pada gilirannya dapat menghasilkan hasil klinis yang lebih baik setelah dialisis dimulai.

Persiapan tersebut dapat mencakup pengembangan akses vaskular yang tepat waktu dan proaktif yang diperlukan untuk hemodialisis, dan optimalisasi fungsi hematologi, endokrin, nutrisi, metabolisme, dan hemodinamik dalam menghadapi gagal ginjal progresif.

Pada tahun 1997, 55% pasien dengan insufisiensi ginjal kronis pertama kali terlihat hanya dalam waktu 12 bulan sebelum memulai dialisis, dan 33% pertama kali terlihat dalam waktu 3 bulan setelah memulai dialisis. Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan heterogenitas substansial dalam pengelolaan pasien dengan insufisiensi ginjal kronis, mungkin terkait dengan variabilitas waktu dan intensitas interaksi dengan nephrologists.

Tingkat kematian tahunan untuk pasien ESRD adalah sekitar 20% per tahun, dan setengah dari kematian ini dikaitkan dengan komplikasi kardiovaskular. Kematian ini diterjemahkan ke dalam harapan hidup yang hanya 16% hingga 37% dari populasi umum dengan usia, jenis kelamin, dan ras yang sama. Risiko kematian tertinggi terjadi selama tahun kejadian terapi penggantian ginjal, dan selanjutnya lebih rendah.

Pengaruh penundaan rujukan ke ahli nefrologi pada morbiditas dan mortalitas telah diperiksa secara terbatas. 6 Dalam sebuah penelitian kecil, 7 pasien yang menerima perawatan dari ahli nefrologi memiliki rawat inap yang lebih pendek untuk memulai hemodialisis daripada pasien yang dirawat oleh nonnefrologis, atau mereka yang tidak menerima perawatan medis sama sekali.

Demikian pula, Hakim et al8 melaporkan bahwa rawat inap di rumah sakit lebih lama dan lebih mahal untuk pasien dengan insufisiensi ginjal kronis yang dirujuk ke ahli nefrologi yang relatif terlambat dalam perjalanan penyakit mereka. Studi lain telah meneliti hubungan rujukan nefrologis yang terlambat dan kematian pada pasien ESRD baru, tetapi telah menghasilkan hasil yang bertentangan. Studi-studi ini menggunakan definisi yang berbeda dari rujukan terlambat vs awal, dan terbatas pada sampel kecil dan sangat dipilih.

Penelitian ini adalah yang paling komprehensif hingga saat ini untuk memeriksa pertanyaan ini pada populasi yang sangat besar dari pasien yang dirawat dalam pengaturan yang khas. Ini dirancang untuk menguji hubungan antara pemanfaatan layanan nephrologist oleh pasien dengan insufisiensi ginjal kronis selama tahun sebelum inisiasi dialisis kronis, dan kematian selama tahun pertama terapi penggantian ginjal.

Pasien dan Metode

Kami mengidentifikasi semua pasien yang memulai dialisis pemeliharaan antara tahun 1991 dan pertengahan 1996, dan telah menjadi peserta aktif baik dalam program Medicare atau Medicaid di negara bagian New Jersey setidaknya selama 12 bulan sebelumnya. Semua pengidentifikasi pribadi diubah menjadi nomor studi berkode untuk melindungi kerahasiaan.

Dialisis pemeliharaan diidentifikasi oleh Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi Kesembilan (ICD-9) dan Terminologi Prosedur Saat Inikode untuk hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi ginjal, dan ESRD. Catatan pertama dialisis pemeliharaan selama periode ini disebut sebagai klaim indeks.

Untuk memastikan kelayakan dalam program Medicare atau Medicaid, pasien diharuskan memiliki setidaknya 1 pertemuan medis dalam bentuk apa pun pada tahun sebelum prosedur dialisis pemeliharaan pertama mereka. Selain itu, kami mensyaratkan bahwa diagnosis pertama penyakit ginjal telah terjadi lebih dari 1 tahun sebelum inisiasi dialisis, untuk mengecualikan pasien dengan insufisiensi ginjal onset baru yang mungkin tidak memiliki kesempatan untuk banyak bertemu dengan ahli nefrologi sebelum dialisis. karena perjalanan waktu kondisi mereka.

Pasien dikeluarkan jika mereka tidak memiliki dialisis kedua setelah prosedur indeks tetapi bertahan lebih dari 1 bulan, jika mereka memiliki lebih dari 2 bulan antara 2 prosedur dialisis berturut-turut, atau jika penyedia layanan kesehatan mereka tidak dapat diidentifikasi. Semua pengidentifikasi pasien diubah menjadi nomor studi anonim yang tidak dapat dilacak dalam semua analisis untuk melindungi kerahasiaan.

Untuk setiap pasien, kami kemudian menentukan usia, jenis kelamin, dan ras pada tanggal inisiasi dialisis pemeliharaan. Kami juga secara kasar mengkarakterisasi status sosial ekonomi pada titik ini dengan menentukan apakah pasien telah terdaftar di Medicaid atau program Bantuan Farmasi New Jersey untuk Lansia dan Penyandang Cacat (PAAD), program khusus negara bagian yang mengganti pengeluaran obat untuk penduduk negara bagian dengan pendapatan sederhana. yang tidak cukup miskin untuk memenuhi syarat untuk Medicaid.

Kami kemudian menentukan frekuensi dan waktu kunjungan dengan ahli nefrologi dalam 12 bulan sebelum memulai dialisis pemeliharaan. Spesialisasi dokter diidentifikasi oleh kode khusus Medicare dan Medicaid serta oleh Nomor Identifikasi Dokter Unik yang ditetapkan untuk semua dokter praktik. Untuk setiap pertemuan dokter,

Kami juga mengekstrak informasi tentang semua rawat inap, kunjungan dokter, prosedur, dan perawatan di rumah yang diterima oleh pasien ini selama periode ini. Hal ini memungkinkan untuk mengidentifikasi semua diagnosis yang ditetapkan untuk pasien ini oleh semua dokter yang merawat mereka, termasuk diagnosis ginjal spesifik serta komorbiditas seperti hipertensi, diabetes mellitus, gagal jantung kongestif, penyakit jantung iskemik, dan kondisi lain yang relevan. Tingkat kematian diukur pada tahun setelah dialisis pemeliharaan dimulai, menggunakan data dari file pendaftaran Medicare dan Medicaid.

Pola rujukan ke nephrologist dipelajari menggunakan 2 definisi. Rujukan terlambat didefinisikan sebagai pasien yang pertama kali bertemu dengan ahli nefrologi 90 hari atau kurang sebelum memulai dialisis pemeliharaan. Definisi kedua, frekuensi perawatan nephrologist , didefinisikan sebagai jumlah pertemuan dengan nephrologist selama 12 bulan sebelum memulai dialisis pemeliharaan. Variabel ini dikotomiskan: 5 atau lebih kunjungan vs kurang dari 5 kunjungan.

Kami mengembangkan model regresi bahaya proporsional untuk memprediksi kemungkinan kematian dalam 12 bulan setelah inisiasi dialisis. Usia, jenis kelamin, ras, keanggotaan PAAD/Medicaid sebagai proksi untuk status sosial ekonomi, dan diagnosis ginjal yang mendasari (kategoris) dimasukkan ke dalam model.

Kemudian kami menambahkan jumlah kunjungan nefrologis pradialisis dan variabel untuk rujukan terlambat, masing-masing, ke dalam 2 model terpisah. Akhirnya, kami menguji semua kovariat lain (kategori komorbiditas, skor komorbiditas Charlson, karakteristik dokter) untuk signifikansi individu atau perancu. Kami juga menguji signifikansi pengubah efek potensial, yang paling penting interaksi antara usia dan waktu rujukan.

Hasil

Kami mengidentifikasi 17.884 pasien yang menjalani dialisis pemeliharaan di beberapa titik selama periode 1991 hingga 1996; dari pasien ini, 12.557 memiliki data dasar yang memadai selama setahun penuh sebelum dialisis di Medicaid untuk memungkinkan studi lebih lanjut. Dalam populasi ini, 5242 pasien memiliki diagnosis ginjal pertama mereka setidaknya 1 tahun sebelum inisiasi dialisis dan karena itu memenuhi syarat untuk studi lebih lanjut.

Sebagian besar pasien tanpa diagnosis penyakit ginjal sebelumnya yang dieliminasi pada langkah ini dapat diasumsikan telah menjalani terapi penggantian ginjal satu kali atau jangka pendek sebagai akibat dari gagal ginjal akut. Enam ratus dua puluh enam pasien dalam kelompok 5242 pasien ini menjalani terapi penggantian ginjal kurang dari 30 hari, yang menunjukkan bahwa mereka mengalami gagal ginjal akut.

Lima ratus sembilan puluh sembilan pasien memiliki lebih dari 2 bulan tanpa klaim untuk terapi penggantian ginjal dan bertahan tanpa perawatan dialisis tambahan, dan 1003 tidak memiliki data yang memadai yang menggambarkan penyedia layanan kesehatan mereka. Ini meninggalkan populasi penelitian 3014 pasien. Dari jumlah tersebut, 1430 (47,4%) meninggal pada tahun pertama dialisis.

Populasi penelitian termasuk sejumlah besar pasien yang lebih tua, dengan 1288 (42,7%) antara usia 65 dan 74 tahun dan 1063 (35,3%) berusia 75 sampai 84 tahun. Ada sedikit lebih banyak pria daripada wanita (56,2% vs 43,8%), dan 25,7% bukan kulit putih. Diagnosis ginjal yang paling umum ditentukan adalah nefropati hipertensi dan nefropati diabetik. Sekitar sepertiga pasien (34,5%) tidak menemui ahli nefrologi sampai 90 hari atau kurang sebelum terapi penggantian ginjal pertama mereka. Setengah dari pasien (50,5%) memiliki kurang dari 5 konsultasi nefrologis pada tahun sebelum terapi penggantian ginjal.

Seperti yang diharapkan, usia adalah prediktor kuat kemungkinan kematian, dengan rasio risiko kematian (dibandingkan dengan kelompok rujukan berusia <45 tahun) meningkat secara sistematis dari 2,97 untuk pasien berusia 45 hingga 54 tahun, menjadi 11,53 untuk pasien 85 tahun dan lebih tua ( Tabel 2 ). Setelah mengontrol diagnosis klinis (lihat di bawah), kami tidak menemukan hubungan antara jenis kelamin dan kematian.

Namun, orang kulit hitam ditemukan memiliki risiko kematian yang lebih rendah, seperti yang dilaporkan dalam penelitian ESRD lainnya, 14 dengan rasio risiko 0,77 ( P <0,001). Individu dari ras selain kulit putih atau hitam memiliki risiko kematian yang lebih rendah pada tahun pertama mereka pada terapi penggantian ginjal (rasio risiko, 0,65; P= .002). Didaftarkan dalam program New Jersey Medicaid atau PAAD, yang berfungsi sebagai proxy untuk status sosial ekonomi yang lebih rendah, tidak secara signifikan memprediksi kematian yang lebih tinggi (rasio risiko, 0,97; P = 0,57).

Setelah mengontrol usia, ras, status sosial ekonomi, dan adanya semua diagnosis ginjal yang dicatat pada tahun sebelum dialisis ( Tabel 2 ), kami memeriksa risiko kematian secara independen terkait dengan rujukan terlambat ke ahli nefrologi seperti yang didefinisikan di atas, menggunakan regresi bahaya proporsional analisis.

Pasien dengan rujukan yang terlambat (konsultasi nefrologis pertama 90 hari sebelum inisiasi dialisis) memiliki peningkatan risiko kematian sebesar 37% pada tahun pertama dialisis dibandingkan dengan pasien yang pertemuan nefrologis pertamanya terjadi lebih dari 90 hari sebelum dimulainya dialisis (95 % interval kepercayaan, 22%-52%; P <.001).

Kami selanjutnya mengganti variabel ini dalam model dengan variabel yang menentukan frekuensi kunjungan nephrologist selama 12 bulan sebelum memulai dialisis. Di sini sekali lagi, setelah mengontrol semua variabel lain yang diteliti, pasien yang mengunjungi ahli nefrologi kurang dari 5 kali dalam setahun sebelum memulai dialisis memiliki risiko kematian 15% lebih tinggi pada tahun berikutnya, dibandingkan dengan mereka yang menemui ahli nefrologi lebih banyak. sering selama periode itu ( P = .01).

Menyesuaikan skor komorbiditas Charlson dan untuk kondisi klinis nonrenal spesifik lainnya (misalnya, diabetes, penyakit jantung iskemik) menghasilkan hasil yang pada dasarnya identik (rasio risiko rujukan terlambat , 1,35; P<.001). Dalam menggunakan istilah interaksi untuk mempelajari apakah efek rujukan terlambat berbeda menurut kelompok usia, kami menemukan bahwa efeknya tidak berubah secara signifikan menurut usia pasien.