Nefrologi Intervensi: Pekerjaan Sedang Berlangsung

Nefrologi Intervensi: Pekerjaan Sedang Berlangsung – Perawatan MEDIS OPTIMAL pasien penyakit ginjal kronis (PGK) membutuhkan ahli nefrologi untuk mendapatkan prosedur radiologi diagnostik yang sering. Misalnya, USG ginjal sering diperlukan untuk mengevaluasi etiologi penyakit ginjal dan untuk menyingkirkan obstruksi reversibel. Jauh lebih umum, pasien CKD memerlukan banyak prosedur untuk memastikan akses vaskular permanen yang memadai untuk dialisis.

Nefrologi Intervensi: Pekerjaan Sedang Berlangsung

nefrouruguay – Beberapa dari prosedur ini termasuk pemetaan vaskular praoperasi untuk menilai pembuluh darah yang optimal untuk konstruksi fistula dan cangkok arteriovenosa; konstruksi bedah fistula dan cangkok; penempatan kateter Tenckhoff; investigasi sonografi dan radiologis disfungsi akses vaskular; trombektomi akses bekuan; dan bedah revisi akses karena stenosis parah, pseudoaneurisma, atau infeksi. Sebagai tambahan, banyak pasien memerlukan penempatan kateter dialisis terowongan sebagai “akses jembatan” sampai mereka memiliki fistula atau cangkok yang matang. Selain itu, kateter ini sering harus diganti karena kerusakan akses atau infeksi.

Di Amerika Serikat, prosedur ini telah dilakukan hampir secara eksklusif oleh ahli radiologi, ahli bedah vaskular, dan ahli bedah transplantasi. Orang-orang ini juga melakukan berbagai prosedur radiologis atau bedah untuk layanan medis lainnya. Selain itu, dari sudut pandang mereka, sebagian besar prosedur akses vaskular yang diminta oleh ahli nefrologi untuk pasien CKD mereka dianggap elektif dan dengan prioritas yang relatif rendah. Jadi, misalnya, seorang ahli radiologi mungkin bersedia untuk menunda trombektomi dari cangkok atau penempatan kateter dialisis terowongan selama beberapa hari karena permintaan lain untuk prosedur darurat, dengan alasan bahwa pasien dapat melakukan dialisis untuk sementara dengan kateter dialisis sementara.

Baca Juga : Ahli Nefrologi Dokter Spesialis Ginjal

Sebaliknya, ketegangan antara perspektif nephrologist pada akses vaskular dan ahli radiologi dan ahli bedah dapat menyebabkan frustrasi, gesekan, dan bahkan kepahitan, seperti yang diuraikan dalam laporan oleh Asif et al.1muncul dalam edisi American Journal of Kidney Diseases ini . Hal ini menyebabkan beberapa ahli nefrologi merintis model baru, yang sering disebut sebagai “nefrologi intervensi.” Murid dari generasi baru ini telah memperoleh keterampilan diagnostik dan intervensi untuk prosedur akses vaskular yang biasanya dilakukan oleh ahli radiologi, tetapi tidak seperti yang terakhir, juga memiliki perspektif klinis yang unik tentang masalah akses vaskular pada pasien dialisis. Kontribusi penting untuk area Beathard ini,2,3,4,5Kerja,6,7Rasmussen,8dan lain-lain9,10harus diakui.

Sebuah laporan kemajuan dalam masalah ini oleh Asif et al1menjelaskan pembentukan Program Nefrologi Diagnostik dan Intervensi yang komprehensif di Fakultas Kedokteran Universitas Miami. Penulis mengucapkan selamat atas keberhasilan awal program pengembangan mereka dan untuk menyediakan peta jalan yang menggambarkan pengembangan program ini di institusi mereka. Tujuan dari komentar ini adalah untuk menekankan area komunalitas untuk program akademik lainnya, untuk menyoroti beberapa masalah kelembagaan yang kita hadapi dan yang membentuk keberhasilan lokal kita dan juga kurangnya kemajuan, dan untuk menawarkan beberapa rekomendasi untuk program pelatihan nefrologi yang muncul dari pertimbangan tersebut. Gagasan bahwa nefrologi, sebagai suatu disiplin ilmu, harus memperluas basis proseduralnya telah lama dibahas.11Charles O’Neill telah memelopori upaya ultrasonografi diagnostik berbasis nefrologi,12dan telah memberikan substansi pada gagasan bahwa ahli nefrologi perlu mengambil peran yang lebih proaktif dalam penyediaan total perawatan nefrologis pasien mereka saat mereka berkembang dari stadium 4 ke stadium 5 CKD.13Proposal sederhana O’Neill untuk “nefrologis baru” menyampaikan rasa ironi dan frustrasi Swiftian dengan status quo, tetapi tidak sejauh yang asli14sehubungan dengan solusi untuk pertempuran “rumput” yang tak terhindarkan yang muncul ketika ahli nefrologi berusaha memperluas bidang keahlian dan layanan klinis mereka. Namun demikian, banyak rekan kami, terutama di kamp nefrologi intervensi,15telah bereaksi sekuat inisiatif ini seolah-olah solusi yang diusulkan oleh Jonathan Swift benar-benar diberlakukan.

Baik dalam pengalaman O’Neill dan Universitas Miami, keterlambatan dalam penyediaan prosedur yang diperlukan berfungsi sebagai katalis dalam mendefinisikan paradigma baru di lingkungan kelembagaan lokal. Sementara penundaan dan ketidaknyamanan adalah kekuatan pendorong yang penting untuk perubahan, perhatian utama seharusnya adalah kualitas perawatan. Dalam konteks itu, beberapa ukuran hasil perlu dievaluasi, termasuk penundaan antara diagnosis dan intervensi, waktu penyelesaian, dan hasil yang sukses. Meskipun jelas bagi pasien, ahli nefrologi, dan staf dan administrasi pusat dialisis, penundaan apa pun yang mengganggu atau menunda pemberian terapi pengganti ginjal bukanlah demi kepentingan terbaik siapa pun. Oleh karena itu, pandangan yang lebih besar dari seluruh proses akses harus dihibur,

Seringkali, pengenalan praktik nefrologi intervensi ke dalam pengaturan rumah sakit mempromosikan “pertempuran rumput” dengan ahli radiologi, yang terancam oleh potensi hilangnya biaya profesional. Selain itu, mengidentifikasi peralatan yang tersedia untuk melakukan prosedur ini dapat menimbulkan tantangan logistik, seperti yang digariskan oleh Asif et al.1Beberapa ahli nefrologi telah mengalami hambatan yang tidak dapat diatasi di institusi mereka sehingga mereka terpaksa mendirikan fasilitas nefrologi intervensi yang berdiri sendiri, dipindahkan dari institusi induk mereka.2Sementara ini memastikan kontrol jadwal, personel, dan sumber daya oleh ahli nefrologi, investasi modal yang besar juga terlibat.

Dengan tidak adanya program nefrologi intervensi, ahli nefrologi klinis tidak perlu puas dengan status quo, melainkan harus berusaha untuk membangun lingkungan kolaboratif dengan ahli bedah dan ahli radiologi yang terlibat dalam perawatan akses vaskular. Bahkan jika ada pertumbuhan substansial nefrologi intervensi selama beberapa tahun ke depan, masih akan ada kebutuhan untuk mendapatkan bantuan berkelanjutan dari rekan bedah dan radiologi kami. Seperti yang dijelaskan oleh Allon et al,16manajemen akses yang optimal memerlukan pembentukan koordinator akses khusus, yang bertindak sebagai penghubung di antara layanan yang terlibat, menjadwalkan semua prosedur akses, dan memfasilitasi komunikasi antar disiplin. Salah satu fungsi kunci koordinator akses adalah untuk memelihara prospektif, komprehensif, catatan komputerisasi dari semua prosedur akses. Melacak hasil akses vaskular, dengan umpan balik reguler ke nefrologis, ahli bedah, ahli radiologi, dan unit dialisis, memastikan bahwa semua yang terlibat memiliki andil dalam mencapai hasil yang optimal.

Di institusi kami, kami dapat menggunakan pendekatan ini untuk mengurangi trombosis cangkok,16,17,18meningkatkan penempatan fistula,19,20,21,22,23meningkatkan manajemen infeksi terkait kateter terowongan,24,25dan menggeser sebagian besar prosedur akses dari pasien rawat inap ke arena rawat jalan.16Sangat penting dalam pengaturan program pelatihan nefrologi akademik, pendekatan ini dan pengumpulan prospektif dari semua acara terkait akses untuk semua populasi dialisis telah menyediakan sumber daya yang luar biasa yang telah mendukung banyak publikasi yang ditinjau oleh rekan sejawat. Pedoman Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (K/DOQI) tentang akses vaskular26,27telah membuat banyak, rekomendasi berbasis bukti dan opini yang spesifik tentang langkah-langkah untuk meningkatkan hasil akses vaskular di Amerika Serikat. Sangat penting bagi ahli nefrologi akademis untuk mempublikasikan studi berkualitas tinggi yang memberikan analisis objektif dari rekomendasi ini dan untuk menawarkan modifikasi yang diperlukan daripadanya. Terlepas dari model tertentu yang dipilih oleh ahli nefrologi untuk meningkatkan efisiensi dalam manajemen akses vaskular, sangat penting bahwa database prospektif yang komprehensif dibuat dan dipelihara. Sumber daya ini sangat berharga untuk proyek Peningkatan Kualitas Berkelanjutan, serta menghasilkan publikasi ilmiah yang dapat meningkatkan hasil dan menetapkan pedoman praktik baru.

Sebagai disiplin klinis, kita harus berkomitmen untuk menambahkan pelatihan nefrologi intervensi formal ke program fellowship kita. Ada kebutuhan yang jelas untuk pelatihan ini, yang dirasakan oleh rekan-rekan kita, dan ini merupakan perpanjangan penting dan berharga dari pengalaman pelatihan. Instruksi formal dan pengalaman praktis dengan panduan ultrasound real-time untuk ginjal asli dan biopsi ginjal allograft, dan penempatan garis tengah yang dipandu ultrasound adalah titik awal yang jelas. Penempatan kateter terowongan akan tampak seperti perpanjangan logis dari upaya ini, tetapi tidak penting bahwa setiap rekan nefrologi harus mahir dalam pencitraan akses vaskular, angioplasti, penempatan stent, dan trombektomi. Bidang kemahiran khusus ini akan memberikan bidang pengalaman yang sangat baik untuk kualifikasi tambahan sebagai bagian dari pelatihan nefrologi intervensi formal yang dapat dicapai sebagai tahun tambahan pengalaman bagi rekan-rekan terpilih.

Sama seperti setiap ahli jantung bukan ahli jantung intervensi, tidak setiap rekan nefrologi perlu menjadi ahli nefrologi intervensi, tetapi mereka yang memilih untuk melakukannya harus dilatih dengan luar biasa. Sebagai bagian dari pelatihan ini, baik untuk rekan nefrologi standar dan rekan nefrologi intervensi, dokumentasi formal dari semua prosedur yang dilakukan dan hasil masing-masing perlu dilakukan. tidak setiap rekan nefrologi perlu menjadi ahli nefrologi intervensi, tetapi mereka yang memilih untuk melakukannya harus sangat terlatih. Sebagai bagian dari pelatihan ini, baik untuk rekan nefrologi standar dan rekan nefrologi intervensi, dokumentasi formal dari semua prosedur yang dilakukan dan hasil masing-masing perlu dilakukan. tidak setiap rekan nefrologi perlu menjadi ahli nefrologi intervensi, tetapi mereka yang memilih untuk melakukannya harus sangat terlatih. Sebagai bagian dari pelatihan ini, baik untuk rekan nefrologi standar dan rekan nefrologi intervensi, dokumentasi formal dari semua prosedur yang dilakukan dan hasil masing-masing perlu dilakukan.

Masalah bekerja dalam praktik kelompok akademik, pengembangan pusat vaskular yang berdiri sendiri, penggantian biaya, aliran pasien, dan kredensial dan hak istimewa secara langsung dipengaruhi oleh budaya dan praktik lokal.9Yang sangat jelas adalah bahwa seiring berkembangnya area ini, basis akademik nefrologi intervensi perlu ditopang, dan semua persyaratan negara bagian dan institusional yang berlaku harus diakui. Sebagai contoh spesifik, Komite Keistimewaan dan Kredensial Universitas Alabama di Rumah Sakit Birmingham membutuhkan 4 kali pengalaman terdokumentasi yang sebenarnya seperti yang direkomendasikan oleh American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology . Saat ini, kami mencoba untuk memenuhi kebutuhan ini di lingkungan pusat medis akademik kami dan menghindari mentalitas “kita lawan mereka”. Terlepas dari frustrasi yang muncul secara relatif sering, kami berkomitmen pada pendekatan multidisiplin tetapi juga menyadari bahwa hasil yang optimal untuk pasien kami dan pelatihan yang kuat untuk rekan-rekan kami adalah yang terpenting. Ahli nefrologi memikul tanggung jawab utama atas hasil pasien dialisis mereka dan harus siap untuk mengembangkan pendekatan sistematis apa pun yang diperlukan di lingkungan lokal mereka untuk memastikan hal ini terjadi.

Beberapa program akademik telah berhasil dalam proses awal yang menyakitkan untuk membangun program pelatihan diagnostik dan intervensi nefrologi formal . Upaya tersebut perlu luas dan mencakup kurikulum formal seperti yang dijelaskan oleh American Society of Diagnostic and Interventional Radiology. Setiap upaya harus dilakukan untuk melatih para proseduralis papan atas dan untuk menghindari pendekatan dangkal “lihat satu, lakukan satu, ajarkan satu” yang hanya akan mengobarkan api tinjauan kritis oleh rekan radiologi kami dan oleh Komite Hak Istimewa dan Kredensial Rumah Sakit. Kami menawarkan beberapa saran khusus untuk program pelatihan nefrologi