Meningkatkan pemberian layanan nefrologi, Mengakses spesialis

Meningkatkan pemberian layanan nefrologi, Mengakses spesialis – Meningkatnya prevalensi penyakit ginjal kronis (PGK) membebani tenaga medis dan anggaran perawatan kesehatan. Untuk meningkatkan efisiensi, pasien memerlukan akses yang disederhanakan ke ginjal dan saran spesialis praktik umum

Meningkatkan pemberian layanan nefrologi, Mengakses spesialis

nefrouruguay – Tujuan artikel ini adalah untuk membuat profil rujukan dokter umum (GP) untuk pasien dengan CKD dan membandingkan rujukan ini dengan pedoman nasional.

Akses ke spesialis ginjal mungkin sulit karena kemacetan di klinik umum, membuat frustrasi semua pihak terkait. Jika ada layanan dukungan CKD alternatif yang lebih terintegrasi, mungkin berbasis web, beberapa tinjauan formal dapat dilewati. Studi ini memberikan data awal yang mendukung pengembangan layanan semacam itu, dan secara bersamaan memberikan dukungan yang efisien kepada dokter umum dan mengurangi tekanan pada klinik rumah sakit.

Hasil

Penurunan fungsi ginjal merupakan mayoritas (44%; n = 78) rujukan, sementara saran mengenai manajemen hipertensi berkontribusi pada 21% (n = 38) rujukan lebih lanjut. Lima belas persen (n = 27) pasien dirujuk kembali ke dokter umum mereka setelah satu kunjungan, sementara 40% (n = 72) memerlukan tindak lanjut setelah 12 bulan. Jika dibandingkan dengan pedoman rujukan nefrologi Nasional, 25% (n = 42) rujukan tidak memenuhi kriteria.

Baca Juga : Tentang Perhimpunan Nefrologi India

Dialisis adalah pengobatan yang mahal. Berdasarkan fiskal dan kualitas hidup, sebaiknya dialisis ditunda atau, jika mungkin, dihindari sama sekali. Perawatan terpadu merupakan persyaratan penting untuk mengoptimalkan pengelolaan penyakit ginjal kronis (PGK). Mengidentifikasi pada titik mana dalam proses penyakit berbagai intervensi akan memiliki dampak manajemen terbesar adalah penting.

Penelitian sampai saat ini menunjukkan bahwa peran penyedia perawatan primer akan menjadi yang terpenting dalam pengobatan ginjal, dan skrining oportunistik kelompok berisiko tinggi tampaknya menjadi strategi hemat biaya. Pengenalan perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) pada tahun 2005 telah berperan dalam memfasilitasi deteksi CKD. Deteksi yang ditingkatkan datang dengan peningkatan rujukan, fitur yang tidak terbatas di Australia, dengan temuan serupa yang dipublikasikan secara internasional.

Pedoman rujukan nasional yang ditetapkan bertujuan untuk membantu penyedia layanan primer untuk dengan cepat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan manajemen spesialis. Seperti di AS, Inggris dan Kanada, derajat kerusakan ginjal kronis yang akan memicu keterlibatan spesialis nefrologi di Australia disarankan sebagai CKD Tahap 4 (eGFR <30 ml/menit/1,73 m 2 ).  Dalam sistem yang ideal, pasien dengan CKD yang kurang parah tidak memerlukan konsultasi dengan ahli nefrologi. Namun, hal ini sering kurang jelas batasnya untuk dokter perawatan primer yang mungkin dihadapkan dengan pasien yang tidak memenuhi kriteria pedoman rujukan yang tepat, tetapi pengelolaannya tidak langsung.

Dokter umum (GP) mungkin mencari klarifikasi seputar satu masalah, tetapi dalam sistem saat ini, hanya dapat mengakses saran ini dengan memulai rujukan formal atau mencoba menghubungi dokter secara langsung untuk meminta nasihat. Sistem ini bermasalah dari semua perspektif. Menghubungi dokter secara langsung seringkali merupakan proses yang membuat frustrasi dan memakan waktu. Bahkan jika berhasil, dokter umum mungkin menemukan bahwa dokter tersebut sedang melakukan tugas lain, dengan perhatian dan fokus yang terbagi.

Pemesanan pasien ke klinik memperpanjang masa tunggu dan membuat triase kasus yang lebih mendesak menjadi sulit. GP dan pasien frustrasi dengan waktu tunggu yang lama. Pasien sering membutuhkan waktu istirahat kerja, dengan penurunan produktivitas berikutnya; gangguan yang lebih besar terjadi jika kebutuhan pengasuh dan transportasi muncul.

Dengan mengingat hal ini, kami berusaha untuk mendefinisikan dan menjelaskan rujukan yang dilakukan ke Departemen Nefrologi di Rumah Sakit St George di Sydney selama periode tiga tahun. Ini untuk membantu dalam perencanaan sistem yang lebih efisien, dan menyediakan antarmuka yang dinamis antara penyedia perawatan primer dan nephrologist.

Metode

Penelitian retrospektif ini dilakukan di Rumah Sakit St George, sebuah rumah sakit rujukan tersier di tenggara Sydney, New South Wales, Australia. Persetujuan etik diperoleh dari Komite Etika Penelitian Manusia dari Distrik Kesehatan Lokal Sydney Tenggara (LNR/11/STG/187).

Dua ratus rujukan rawat jalan nefrologi yang dipilih secara acak yang dibuat ke layanan ginjal di Rumah Sakit St George antara Januari 2008 dan Desember 2011 ditinjau. Ini mewakili 20% dari total kohort yang terlihat pada periode ini. Rujukan praktik swasta tidak dinilai dalam penelitian ini. Dari total kohort, rujukan yang berasal dari spesialis lain atau dihasilkan sebagai tindak lanjut dari penerimaan rawat inap sebelumnya dikeluarkan dari penelitian. Proses pengambilan sampel melibatkan pengambilan setiap file kelima setelah file diatur dalam urutan penyajian.

Rujukan dianalisis secara retrospektif dan diklasifikasikan ke dalam tujuh kelompok sesuai dengan motivasi yang dinyatakan oleh praktisi utama untuk rujukan:

• CKD stadium 4
• Fungsi ginjal menurun
• Pengendalian hipertensi
• Proteinuria terisolasi
• Hematuria terisolasi
• Infeksi saluran kemih berulang
• ‘Lainnya’ (termasuk penyakit batu berulang, kista ginjal, hipotensi, pencitraan ginjal abnormal, biokimia abnormal, poliuria, dan hipoalbuminemia)

Rujukan kemudian dinilai berdasarkan hasil patologi yang menyertai untuk tahap pasien CKD, penurunan fungsi ginjal, adanya hipertensi dan bukti aktivitas penyakit ginjal (menggunakan penanda pengganti). Obat-obatan, tekanan darah dan urinalisis pada saat rujukan (atau konsultasi pertama jika tidak tersedia pada saat rujukan) didokumentasikan.

Rujukan kemudian dinilai berdasarkan pedoman rujukan Ginjal Health Australia dalam manajemen penyakit ginjal kronis dalam praktik umum 2007 yang beroperasi pada saat penelitian. 11 Pedoman ini mewakili penilaian ahli berbasis lokal dari literatur yang tersedia. Rekomendasi didasarkan pada penilaian bukti yang tersedia oleh komite penasihat ilmiah Kidney Check Australia Task Force (KCAT), yang terdiri dari ahli nefrologi, dokter umum, konsumen, dan spesialis perawat. Investigasi awal setelah tinjauan klinik awal dan jumlah kunjungan klinik tindak lanjut yang diperlukan sebelum memulangkan pasien kembali ke praktisi yang merujuk juga dicatat.

Statistik

Data dianalisis menggunakan statistik SPSS IBM (versi 20; SPSS Inc, Chicago, IL, US). Statistik deskriptif dilakukan dan ukuran variabilitas dinyatakan sebagai mean, standar deviasi atau persentase.

Hasil

Dalam masa studi tiga tahun, 22 dari 200 rujukan yang dipilih secara acak ke klinik umum dikeluarkan. Empat belas rujukan berasal dari spesialis lain dan delapan dihasilkan dari tindak lanjut pasien yang telah menerima konsultasi nefrologi saat pasien rawat inap. Karakteristik pasien dari 178 sisanya dijelaskan pada Tabel 1.

Penurunan dinyatakan dalam fungsi ginjal menyumbang 44% (n = 78). Sepuluh persen dari pasien ini memiliki laju filtrasi glomerulus lebih besar dari 60 ml/menit. Durasi dan tingkat penurunan dibandingkan dengan rekomendasi rujukan KHA, yang ada pada saat itu dibandingkan dengan penurunan eGFR lebih dari 15% selama setidaknya periode tiga bulan. Menggunakan kriteria ini, hanya 44% dari pasien ini (n = 34) yang memenuhi kriteria untuk tinjauan spesialis dan hanya lebih dari sepertiga dari mereka yang dirujuk dengan penurunan fungsi ginjal (n = 25) dirujuk kembali ke perawat primer dalam waktu enam bulan setelah rujukan awal.

Indikasi paling sering berikutnya untuk rujukan (22%; n = 38) muncul untuk pengelolaan hipertensi. Dari pasien ini, hanya 13% (n = 5) yang menggunakan tiga atau lebih antihipertensi, dan dari mereka yang memiliki eGFR (n = 35), mayoritas (86%; n = 30) muncul dari CKD Tahap 1 dan 2 ( eGFR 60 ml/menit/1,73 m 2 ). Masing-masing kategori rujukan lainnya terdiri <10% dari sampel kohort, dan sebagian besar memenuhi pedoman rujukan nasional.

Lima belas persen (n = 27) pasien dipulangkan setelah kehadiran pertama mereka di klinik rawat jalan dan 35% (n = 62) pasien dipindahkan kembali ke praktisi perawatan primer yang merujuk mereka dalam waktu enam bulan. Dalam setahun, hampir satu dari lima telah pindah dari daerah tersebut atau tidak menghadiri janji tindak lanjut yang dijadwalkan. Hanya 40% (n = 74) dari kohort rujukan asli yang menerima perawatan nephrologist berkelanjutan pada 12 bulan (Tabel 2).

Beberapa intervensi umum yang dilakukan oleh ahli nefrologi adalah pencitraan ginjal, pemantauan tekanan darah ambulatory 24 jam (ABPM), rujukan ahli gizi dan pengumpulan urin 24 jam.

Diskusi

Sebagaimana dibuktikan dengan tingginya angka pemulangan awal dari klinik, seringkali setelah kunjungan pertama, praktisi perawatan primer seringkali memerlukan saran diagnostik atau manajemen yang tidak memerlukan penyelidikan atau tinjauan yang panjang. Hampir setengah dari pasien dirujuk karena eGFR jatuh, tetapi lebih dari 40% benar-benar memenuhi pedoman rujukan nasional untuk parameter ini.

Pedoman KHA nasional mewakili rekomendasi berbasis ginjal terbaik yang tersedia dalam kerangka kerja Australia. Ini, seperti semua pedoman, tidak mengklaim kesempurnaan; melainkan, mereka menyediakan kerangka kerja di mana dokter umum dan spesialis dapat bekerja. Zona abu-abu bukti menyoroti kebutuhan akan sistem yang memungkinkan fleksibilitas. Komunikasi elektronik atau e-komunikasi adalah salah satu dari banyak pilihan yang tersedia untuk menjembatani area ketidakpastian, dan mengintegrasikan perawatan antara spesialis dan dokter umum.

Hasil dari penelitian ini tidak diberikan untuk mengkritik pola rujukan penyedia layanan primer. Sebaliknya, penelitian ini memberikan data yang menyoroti kebutuhan dokter umum untuk proses rujukan alternatif. Proses seperti itu akan membebaskan interaksi spesialis tradisional untuk pasien yang membutuhkan tinjauan tatap muka. Strategi komprehensif yang terintegrasi secara lokal, berpusat pada pasien, diperlukan untuk mencapai peningkatan yang luas dan berkelanjutan dalam kualitas perawatan untuk orang dengan penyakit ginjal kronis dalam praktik umum.

Ada banyak contoh integrasi yang baik, dan perawatan yang lebih baik akan melibatkan banyak komponen. Teknologi informasi terpadu (TI) adalah salah satu sarana di mana semua penyedia dapat mengakses catatan kesehatan pasien, meminimalkan duplikasi tes dan investigasi, tetap terlibat, dan melacak kemajuan dan keputusan manajemen. Namun, aspek lain akan mencakup penyelarasan keuangan dan tanggung jawab, perencanaan perawatan kolaboratif, keterlibatan klinis yang efektif, dan tata kelola.

Semua rujukan mencerminkan kebutuhan dari praktisi yang merujuk untuk klarifikasi atau bimbingan; dengan demikian, rujukan tidak pernah dianggap tidak pantas. Meskipun demikian, beberapa rujukan akan lebih baik dilayani dengan diskusi pribadi dengan dokter umum daripada mengharuskan pasien untuk mengunjungi klinik rawat jalan untuk diperiksa. Triase awal pasien oleh konsultan perawat, dokter umum dan spesialis akan memastikan bahwa, meskipun pengalaman atau keahlian terbatas dalam penyakit kronis tertentu seperti CKD, dokter umum akan memiliki akses ke pengetahuan spesialis di awal proses penyakit.

Peningkatan komunikasi akan bermanfaat bagi semua pemangku kepentingan yang terkait. GP bisa mendiskusikan keprihatinan mereka dan diyakinkan bahwa pasien dapat terus dikelola dalam pengaturan perawatan primer. Pasien menghemat waktu dan keuangan yang dikeluarkan saat bepergian ke dokter spesialis. Masyarakat mendapat manfaat dari lebih sedikit pasien yang membutuhkan waktu istirahat kerja.

Biaya untuk pemerintah federal dan negara bagian/teritori berkurang karena kunjungan rawat jalan diminimalkan dan rujukan spesialis berkurang. Spesialis dapat menghabiskan waktu di klinik dengan pasien prioritas, dan waktu tunggu untuk pasien tersebut diminimalkan. Akhirnya, tugas-tugas penting, seperti pengajaran dan pelatihan, yang sering kali terbengkalai ketika klinik terlalu banyak, dapat dilakukan lebih jauh.

Salah satu sistem pengiriman alternatif yang diusulkan saat ini sedang diuji coba di unit kami adalah untuk memberikan praktisi perawatan primer dengan akses elektronik ke pendapat spesialis khusus untuk pasien tertentu mereka. Sistem persalinan, melalui South East Sydney Medicare Local, mencakup keterlibatan perawat spesialis klinis untuk mendukung praktik umum.

Itu dibangun di sekitar sistem TI berbasis web, tetapi juga mencakup metode komunikasi tradisional seperti faks, telepon, dan email. Modifikasi pemberian layanan ini sangat cocok dengan model perawatan kronis. Pemberian layanan ini memberikan desain penyampaian konsultasi yang lebih baik, yang pada akhirnya dapat diintegrasikan ke dalam sistem informasi klinis yang ada dan menggabungkan masukan antar-profesional dari kelompok kesehatan yang terkait.

Dengan penyediaan layanan kesehatan yang besar dan terpusat, panggilan telepon untuk mendiskusikan pasien dan meminta saran mungkin tidak selalu menjadi metode yang paling efisien dan optimal. Waktu terbuang sia-sia oleh penyedia perawatan primer yang menghubungi spesialis dan, seringkali, spesialis berfokus pada masalah alternatif pada saat itu. Selain itu, salah satu pihak mungkin secara tidak sengaja mengabaikan data yang relevan dengan kasus tersebut. Sistem yang jauh lebih baik memungkinkan pengelolaan investigasi dan pertukaran data secara transparan, dapat direkam, dan tepat waktu, ditangani oleh spesialis yang berdedikasi pada kasus tersebut.

Sebagaimana dibuktikan oleh penelitian deskriptif retrospektif ini, 15% rujukan saat ini dirujuk kembali ke penyedia perawatan primer setelah hanya satu kunjungan dan 35% dalam enam bulan. Hal ini menunjukkan bahwa jika saran tepat waktu dapat diberikan, perawatan mungkin dapat tetap dilakukan oleh dokter umum untuk setidaknya setengah (50%) dari semua pasien.

Negara-negara dengan sistem perawatan kesehatan terpusat yang berbasis terutama di wilayah metropolitan biasanya mengalami kesulitan dalam melayani pasien di daerah pedesaan atau terpencil. 16 Bukan hanya pemberian perawatan medis untuk kejadian akut seperti pengelolaan infark miokard, di mana jarak dari pusat spesialis merupakan faktor hasil negatif. Pasien dengan penyakit kronis juga lebih baik ketika akses ke layanan kesehatan ditingkatkan.

Dokter umum terpencil dan pedesaan akan mendapatkan banyak dukungan dari sistem yang diusulkan. Sistem ini dapat meringankan beberapa ketidakcocokan yang ada, setidaknya di Australia, antara tempat praktik spesialis dan populasi. Strategi rujukan tersebut akan menjadi semakin penting karena beban CKD yang diantisipasi meningkat dan berpotensi untuk meningkatkan pemberian layanan ke daerah yang lebih terpencil.

Penelitian ini relatif kecil dan diambil dari rumah sakit rujukan tersier, faktor-faktor yang berdampak negatif pada kemampuan umum. Meskipun studi kecil, ini adalah tipikal dari banyak bidang spesialis medis yang secara tradisional dilayani melalui klinik rawat jalan rumah sakit. Sistem diperlukan untuk memodifikasi pemberian layanan kesehatan yang rumit saat ini.

Ini akan mengurangi tekanan pada klinik rumah sakit dan meningkatkan akses pasien yang memerlukan tinjauan spesialis. Pada saat yang sama, itu juga akan memberikan dukungan tepat waktu untuk dokter perawatan primer. Kami berharap studi seperti ini memaksa pembaca dan badan administratif untuk diskusi berkelanjutan di bidang ini.